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Ernia del Disco Lombare

Introduzione


Per ernia del disco s’intende la dislocazione del materiale discale (nucleo polposo) dalla sua sede fisiologica. Una lesione, uno sfiancamento o addirittura una vera e propria rottura delle fibre rigide poste a rivestire il disco intervertebrale (anello fibroso) possono risultare nella fuoriuscita del nucleo polposo provocando un’ ernia del disco. I dischi intervertebrali sono posti tra i corpi delle vertebre della colonna vertebrale. Hanno una duplice funzione:

  1. Consentono la mobilità di ciascun segmento vertebrale su quello adiacente.
  2. Ammortizzano lo stress biodinamico applicato dalla forza di gravità sulla colonna vertebrale durante il movimento

I dischi sono formati da una porzione centrale molle e gelatinosa ad alto contenuto liquido denominato nucleo polposo e da un rivestimento esterno rigido e fibroso denominato anello fibroso. Il nucleo polposo è estremamente idratato (fino all’80% in contenuto liquido), tuttavia con l’invecchiamento si verifica un processo di fisiologica riduzione del tenore idrico. Tale riduzione può associarsi a fenomeni degenerativi patologici del disco, la cosiddetta discopatia. Chiaramente la degenerazione del disco intervertebrale può presentarsi in varie forme con una riduzione parziale del suo tono idrico fino alla completa disidratazione. La discopatia (riduzione della componente fluida discale) è alla base della patologia disco artrosica della colonna vertebrale e può associarsi alla formazione di un ernia del disco intervertebrale.

L’ernia del disco intervertebrale consiste pertanto nella dislocazione di una porzione di nucleo polposo dalla sua sede fisiologica. Ciò è di solito dovuto a uno sfiancamento o a una vera e propria rottura delle fibre rigide dell’anello fibroso. La porzione erniata del disco intervertebrale può esser causa di una compressione a carico delle strutture nervose poste in prossimità del disco stesso. In relazione al segmento della colonna preso in considerazione i sintomi clinici all’origine di questo conflitto possono essere estremamente variegati.  L’ernia del disco lombare può manifestarsi in egual misura nella popolazione maschile e in quella femminile con un età compresa tra i 20 e i 60 anni. Fattori predisponenti la fuoriuscita di un’ernia del disco lombare sono:

  • Postura scorretta della schiena.
  • Sedentarietà.
  • Lavoro alla scrivania (studio, computer,…).
  • Sforzi eccessivi protratti nel tempo.
  • Fattori genetici.
  •  
  • Stazione eretta protratta per lunghi periodi.
  • Guida di mezzi pesanti.

Ognuno di questi fattori può aumentare le probabilità di sviluppare un’ernia del disco lombare.

Ernia del disco lombare tra la quarta e quinta vertebra lombare (L4-L5) evidenziata dalla freccia gialla su questa immagine di risonanza magnetica lombare. Nel 10% dei casi un’ernia del disco necessita un intervento chirurgico di asportazione.

Sintomatologia


L’ernia del disco lombare si manifesta solitamente con una lombalgia (mal di schiena) che può associarsi a sciatalgia o cruralgia (dolore irradiato a carico della faccia antero-laterale della coscia). Il dolore può essere improvviso e violento, tanto da meritarsi il nome di colpo della strega, oppure lentamente progressivo con dolore che va e viene a livello della schiena e della gamba. Al dolore possono associarsi parestesie (formicolii), ipoestesie (riduzioni della sensibilità in una regione della gamba o del piede), allodinie (percezioni dolorosa di stimoli che solitamente non provocano dolore), deficit di forza a carico della gambo o del piede (riduzione selettiva di un movimento dell’arto inferiore come impossibilità a camminare sulle punte e sui talloni), alterazione dei riflessi osteo-tendinei dell’arto inferiore. Molto raramente l’ernia discale può manifestarsi con una sindrome della cauda equina: essa rappresenta un’urgenza chirurgica, ed è caratterizzata da disturbi sensitivi della regione perineale, difficoltà nel controllo delle urine e delle feci e disturbi di movimento degli arti inferiori in particolare a livello della gamba e del piede.

Diagnosi


La diagnosi di ernia del disco lombare si basa principalmente sulla valutazione clinica e su esami strumentali come la RMN, TAC della colonna lombare e l’elettromiografia degli arti inferiori. La Risonanza Magnetica lombosacrale senza mezzo di contrasto rappresenta l’esame standard fondamentale per confermare la diagnosi clinica. Consente una diretta visualizzazione dell’ernia discale e delle eventuali discopatie. Permette di documentare la presenza di degenerazione artrosica del rachide lombare e di compressioni radicolari e della cauda equina. La TAC (tomografia assiale computerizzata) lombare offre un’ottima visualizzazione delle strutture ossee e permette di individuare osteofiti e calcificazioni. L’elettromiografia è un esame neurofisiologico che consente di valutare quantitativamente il danno a carico delle strutture nervose coinvolte dalla compressione da parte di un’ernia del disco lombare. È particolarmente utile in caso di dubbi diagnostici e nelle ernie discali multiple: consente infatti di discriminare tra ernia del disco sintomatiche ed asintomatiche. La radiografia del rachide lombare dinamica con proiezioni in massima estensione e massima flessione (RX dinamico del della colonna lombosacrale), consente di documentare fenomeni d’instabilità vertebrale, come in caso di spondilolistesi (scivolamento delle vertebre).

Trattamento


In assenza di deficit neurologici, il trattamento consigliato è di tipo conservativo e consiste in:

Terapia farmacologica con FANS (farmaci anti infiammatori non steroidei) e cortisonici.

Fisiochinesiterapia di tipo specifico per la colonna lombare con un focus sugli esercizi di allungamento della colonna lombare (pompage lombare) più o meno terapia fisica (trattamento che impiega agenti fisici, ad esempio la laserterapia o la magnetoterapia) a discrezione dello specialista in fisioterapia.

In caso d’insuccesso della terapia conservativa (dolore persistente al termine della terapia farmacologica e fisica) o alla presenza di deficit neurologici (formicolii, alterazione della forza, alterazione del controllo degli sfinteri) è necessario valutare il trattamento chirurgico.

Il trattamento chirurgico tradizionale dell’ernia del disco lombare è la discectomia microchirurgica. Esistono inoltre delle procedure chirurgiche mini-invasive e percutanee che consentono l’asportazione dell’ernia discale e di eseguire una decompressione delle strutture nervose compresse dall’ernia con un basso rischio di complicanze. La prima di queste è l’erniectomia endoscopica, la seconda la decompressione decompressione discale o nucleoplastica percutanea. Queste procedure sono degli innovativi trattamenti chirurgici che grazie allo sviluppo di nuovi strumentari permettono di eseguire decompressioni selettive del canale spinale lombare e di asportare l’ernia discale mediante piccoli tagli cutanei (di pochi millimentri) con una netta riduzione del dolore post-operatorio, una rapida dimissione a domicilio e una veloce ripresa delle normali attività della vita quotidiana.

Erniectomia lombare con tecnica microchirurgica

Una lombosciatalgia o lombocruralgia sostenuta da una voluminosa ernia discale lombare giova di un trattamento chirurgico effettuato mediante un erniectomia microchirurgica la cui finalità è di rimuove l’ernia discale e decomprimere le strutture nervose che possono essere compresse dalla stessa (radici nervose). Essa consente inoltre, in caso di contestuale instabilità vertebrale, di impiantare protesi per ristabilire la stabilità della colonna. La procedura chirurgica prevede una piccola incisione cutanea, solitamente non superiore ai 3,5/4 cm.

(Clicca qui per maggiori informazioni sulla tecnica chirurgica e visualizzare i casi clinici).

Erniectomia lombare endoscopica

L’ erniectomia lombare endoscopica, si è sempre più diffusa nel corso degli 5 anni. Permette di asportare l’ernia discale quando non si ha instabilità vertebrale contestuale, grazie ad un’incisione di circa 1 cm. La tecnica é eseguita in anestesia locale.

(Clicca qui per maggiori informazioni sulla tecnica chirurgica e visualizzare i casi clinici).

Discectomia percutanea e nucleoplastica lombare

Questa tecnica chirurgica percutanea permette di eseguire una decompressione delle strutture nervose con un’incisione cutanea di pochi millimetri. La decompressione ottenuta mediante questa tecnica è di tipo indiretto, prevede una riduzione del volume del disco intervertebrale che favorisce la riduzione dell’ernia discale lombare. L’intervento ha una durata di circa 30 minuti, si esegue in anestesia locale e richiede un ricovero di poche ore.

(Clicca qui per maggiori informazioni sulla tecnica chirurgica e visualizzare i casi clinici).

FIG: esempio di asportazione di voluminosa ernia discale espulsa con tecnica microchirurgica.

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