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Sindrome del tunnel carpale

Introduzione


Neuropatia da intrappolamento del nervo mediano a livello del tunnel carpale (Figura 1).
Il tunnel carpale è una doccia osteolegamentosa che percorre il carpo (regione del polso e radice della mano) costituita da un pavimento osseo, le ossa del carpo, e un tetto legamentoso molto robusto costituito dal legamento trasverso del carpo. Queste caratteristiche anatomiche conferiscono al tunnel carpale una sezione trasversa non espandibile pertanto qualsiasi processo patologico o condizione che provochi una

  • Riduca del diametro o sezione trasversa del tunnel carpale
  • Incremento volumetrico delle strutture contenute nel tunnel carpale

può risultare in una sindrome clinica legata alla compressione meccanica delle strutture nobili (ad esempio il nervo mediano) in esso contenute. I nervi costituiscono le strutture più suscettibili a questo tipo di insulto meccanico, come ad esempio nel caso del nervo mediano che decorre proprio all’interno del tunnel carpale.

Infatti, per raggiungere ed innervare alcune regioni specifiche della mano, il nervo mediano passa attarverso il tunnel carpale insieme a nove tendini muscolari deputati alla flessione delle dita della mano ed altri elementi anatomici come ad esempi i vasi sanguigni diretti e proveniente della mano stessa.

Epidemiologia


Tra le neuropatie da intrappolamento dei nervi periferici, la sindrome del tunnel carpale é in assoluto la più frequente. Colpisce maggiormente le donne e si manifesta generalmente tra la quarta e quinta decade di vita.

Tra le principali cause e fattori di rischio per lo sviluppo della sindrome del tunnel carpale sono incluse

  • Obesità
  • Fumo di sigaretta
  • Diabete (neuropatia diabetica)
  • Patologie della tiroide
  • Menopausa
  • Patologie infiammatorie articolari (ad esempio l’artrite reumatoide)
  • Traumi o fratture di polso
  • Esposizione occupazionale (alcune professioni possono esporre ad un maggior rischio, soprattutto quelle che prevedono l’impiego di utensili manuali che vibrano, ad esempio i trapani)

Sintomatologia


La sindrome del tunnel carpale si manifesta con dolorefastidio a carico delle prime tre dita della mano e parte del quarto dito (pollice, indice, medio e parte dell’anulare).

I sintomi possono tipicamente presentarsi di notte interrompendo il sonno e sono alleviati dallo scuotimento delle mani.

In alcuni casi la sindrome del tunnel carpale può essere bilaterale, coinvolgendo pertanto entrambe le mani.

la sintomatologia può estendersi talora anche oltre il polso lungo l’avambraccio, in casi particolari anche fino alla spalla. In questi casi particolari è fondamentale escludere problemi correlati a patologie che possano mimare i sintomi della sindrome del tunnel carpale, ad esempio le ernie del disco cervicale che possono presentarsi con forme medesime di cervicobrachialgia. Il quadro clinico può variare a seconda dei casi ed anche in relazione allo stadio di evoluzione della patologia:

  • Negli stadi precoci di della malattia il dolore e i fastidi possono associarsi a disturbi neurologici come
    • Riduzione della sensibilità (ipoestesia) di pollice, indice, medio e parte dell’anulare.
    • Alterazioni della sensibilità (parestesie, e.g. formicolii, intorpidimenti) o sensazioni fastidiose (disestesie, e.g. sensazione di bruciore, punture di spillo, scosse elettriche).
  • Negli stadi avanzati di malattia il dolore e la riduzione della sensibilità possono essere accompagnati da
    • Disturbi della forza della mano: in particolare di opposizione del pollice sul palmo e flessione delle dita della mano
    • Atrofia Riduzione del volume dei muscoli (atrofia muscolare) di una regione particolare del palmo della mano, l’eminenza tenar, posta tra polso e radice del pollice. Questo fenomeno è legato all’indebolimento e alla perdita di fibre nervose che raggiungono i muscoli innervati dal nervo mediano.

Diagnosi


La diagnosi di sindrome del tunnel carpale è di tipo clinico: si basa sull’osservazione dei sintomi e dei segni neurologici presentati dal paziente.

Gli studi elettroneurofisiologici, come l’elettroneurografia e elettromiografia costituiscono documentazione a supporto della diagnosi soprattutto nei casi più gravi con coinvolgimento della forza dei muscoli innervati dal nervo mediano nella mano.

Molto spesso il risultato di questi approfondimenti diagnostici può essere assolutamente nella norma soprattuto nelle forme più precoci o lievi della patologia, anche in presenza di sintomatologia dolorosa, paresestesie e disestesie importanti. Proprio per questa elevata percentuale di falsi negativi non é possibile fare affidamento sul risultato degli studi elettroneurofisiologici per fare diagnosi di sindrome del tunnel carpale.

Trattamento


La terapia della sindrome del tunnel carpale è inizialmente conservativa, soprattutto nella forme lievi con scarsi o assenti segni neurologici.

  • Tutore da indossare durante le ore notturne per mantenere il polso in posizione neutra
  • Terapia farmacologica con farmaci anti infiammatori
  • Infiltrazioni cortisoniche (hanno un effetto temporaneo e sono pertanto indicate nelle forme di sindrome del tunnel carpale dovute a fattori di rischio temporanei come ad esempio le forme che insorgono durante la gravidanza)
  • La terapia conservativa è la più adeguata nelle forme di sindrome del tunnel carpale legate a cause modificabili o temporanee (professioni usuranti svolte per corti periodi oppure nei casi che insorgono durante la gravidanza o l’allattamento)

Se la terapia conservativa fallisce é necessario prendere in considerazione il trattamento chirurgico.

L’intervento di decompressione del nervo mediano al carpo si effettua aprendo il tetto del canale del carpo costituito dal <legamento trasverso del carpo. La procedura, effettuata in anestesia locale, può essere eseguita con tecnica a cielo aperto o endoscopica. Studi clinici approfonditi non hanno identificato significativi benefici nell’utilizzo della tecnica endoscopica rispetto a quella classica. Con un’incisione di 2 cm si riesce a decomprimere efficacemente il tunnel carpale ed il nervo mediano. Questa procedura ha una durata di 10 minuti circa e viene eseguita in regime di day-hospital (la dimissione avviene il giorno stesso dell’intervento).

Il recupero postoperatorio dipende in larga misura dalle condizioni preoperatorie.

Nelle forme lievi il recupero è rapido. Per le forme più gravi, con compromissione importante del nervo mediano e presenza di disturbi della forza, occorre attendere diversi mesi per poter valutare la qualità del recupero postoperatorio in quanto i nervi periferici rigenerano molto lentamente.

Gennaro Lapadula e Federico Caporlingua impegnati in un intervento chirurgico per sindrome del tunnel carpale

L’incisione cutanea per intervento di decompressione del nervo mediano al carpo nella nostra esperienza non supera i 3 cm. Utilizziamo fili di sutura riassorbibili come nella foto a sinistra. Nell’arco di 10-14 giorni i punti cadranno da soli!

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